Rådslaget 2018: Våld i nära relationer

Beroendecentrum Stockholm, Kriminalvården och Stockholms stad samlades den 7 november på Rådslaget 2018 för att diskutera och utbyta erfarenheter med varandra. Ämnet den här gången: våld i nära relationer.

Bilden: Maria Karlsson (Stockholms stad), Gunnar Wretling (Kriminalvården) och Johan Franck (Beroendecentrum Stockholm), Fotograf: Camilla Petersson

Målgrupp för deltagande i seminariet är medarbetare inom Beroendecentrum Stockholm socialtjänst, kriminalvården men också brukar- och anhörigorganisationer. Fem olika programpunkter presenterades under Rådslaget 2018. Här följer en sammanfattning av innehållet.

Föreläsning 1) Våld, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och substansbruksyndrom (SUD)

Med Anna Persson och Åsa Magnusson (Beroendecentrum Stockholm)

Enligt nationella trygghetsundersökningen 2016, från BRÅ, uppgav 2,7 % att de utsatts för misshandel. Särskilt utsatta grupper är unga män (misshandel) och unga kvinnor (sexualbrott). Statistiken visar att män misshandlas oftare av en helt okänd person och kvinnor misshandlas oftare av en närstående. Fler kvinnor än män utsätts för våld i hemmet. Statistiken visar också att brottsplatsen för män främst är på allmän plats och brottsplatsen för kvinnor är främst i bostaden.

Våld i nära relationer

Våld i nära relationer omfattar alla våldsamma övergrepp som äger rum i privat miljö och mellan människor som har känslomässiga och nära relationer till varandra. Det kan handla om psykiskt, fysiskt och sexuellt våld inom familjen.

Brott i nära relationer

Enligt nationella kartläggningen av brott i nära relationer 2014, från BRÅ, uppgav 6,8 procent av befolkningen, ungefär lika många män som kvinnor, att de utsatts för brott i en nära relation under 2012. Kvinnor var lika benägna att använda fysiskt våld mot sin partner som män. Det var vanligare att kvinnor utsatts för grövre våld som ledde till behov av vård (29,1 % av kvinnorna jämfört med 2,4 % av männen).

Under 2014 anmäldes cirka 28 400 fall av misshandel av kvinnor över 18 år. I 13 600 av fallen hade kvinnan en nära relation med förövaren. 

Sexualbrott – vanligare att kvinnor utsätts

När det gäller sexualbrott är det vanligare att kvinnor utsätts. 2,4 procent av befolkningen (16–79 år) uppger att de utsatts för sexualbrott under 2016. 15 procent av sexualbrotten sker i offrets eller gärningspersonens hem. 98 procent av de som misstänks för sexualbrott är män.
Vid anmälda våldtäkter av barn under 15 år inom familjen eller släkten är 87 procent av offren flickor och 96 procent av gärningsmännen män

Dödligt våld

Sedan 1990 är det ungefär 100 personer per år som dödas genom kriminellt dödligt våld. Av dessa är cirka en tredjedel kvinnor. Cirka 17 stycken av dessa kvinnor har levt i en nära relation med gärningsmannen. I knappt hälften av fallen finns tidigare uppgifter om hot eller våld.
Socialstyrelsens rekommendationer

Utgångspunkten för hälso- och sjukvården är att ingen våldsutsatt person ska osynliggöras. Därför bör hälso- och sjukvården fråga alla kvinnor som uppsöker psykiatrisk vård om erfarenhet av våld. Rutinfrågor om våld kan vara en del av god klinisk praxis, särskilt eftersom det kan påverka den våldsutsattas behandling och vård.

– Vi ska alltså fråga om detta men hur vi gör det ser kan se lite olika ut, säger Åsa Magnusson, överläkare på EWA-mottagningen och Rosenlunds mödravårdsteam.

Våld, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och substansbruksyndrom (SUD)

Våld är kopplat till både posttraumatiskt stressyndrom och problematiskt substansbruk. De som lider av båda syndromen är ofta sjukare än de som har enbart ett av dem.

PTSD är ett trauma- och stressrelaterat syndrom, som kännetecknas av:

  • Påträngande symptom, som tankar och mardrömmar om trauma,
  • Undvikande, av sådant som påminner om trauma
  • Negativa förändringar av tankar och humör
  • Förändringar av stimulusreaktioner, som lättskrämdhet, koncentrations- och sömnsvårigheter

PTSD förekommer hos 5,6 procent av befolkningen och det är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män.

De traumatiska händelser som medför högst risk att utveckla PTSD är våldtäkt, fysiskt våld i en nära relation, kidnappning och sexuella övergrepp.

– Även om man varit med om något hemskt, ett trauma, behöver man inte lida av detta för resten av livet, säger Åsa Magnusson.

Problematiskt substansbruk som leder till funktionsnedsättning eller lidande och kännetecknas av bland annat större substansintag än avsett, svårigheter att begränsa substansintaget, sug, toleransutveckling och abstinens.

– SUD innebär att man har ett problematiskt bruk av någon substans, man kan till exempel ha svårt att sluta eller tåla mer av substansen nu är tidigare. Och att man mår dåligt av det, säger Anna Persson, psykolog på EWA-mottagningen och Rosenlunds Mödravårdsteam.

Hög alkoholkonsumtion förekommer hos 18,4 procent av vuxna, daglig tobaksrökning hos 15,2 procent, cannabisbruk senaste året hos 3,8 procent, amfetaminbruk senaste året hos 0,77 procent, opioidbruk senaste året hos 0,37 procent och kokainbruk senaste året 0,35 procent.

PTSD och SUD förekommer ofta samtidigt. Ungefär hälften av de som söker behandling för SUD har PTSD.

Patienter med PTSD och SUD har svårare PTSD och svårare SUD. Men de har även sämre fysisk- och psykisk hälsa. Man kan också se att de har svårare funktionsnedsättning, att de återfaller oftare och snabbare i beroende och tenderar att ha sämre effekt av behandling.

Behandling av PTSD och SUD

Det finns effektiv behandling för PTSD och SUD var för sig och när de förekommer samtidigt. Individuell traumafokuserad psykologisk behandling samtidigt med behandling för SUD har bäst forskningsstöd idag.
Det pågår forskning vad gäller farmakologisk behandling av PTSD, men ännu finns inget läkemedel för kliniskt bruk.

Föreläsning 2) Sexualiserat våld och förtryck

Med Åsa Haggren (Beroendecentrum Stockholm) och Sofie Lidbeck (Stockholms stad)

Mika Hälsa och Mikamottagningen vänder sig till personer som har sex mot ersättning och/eller skadar sig med sex eller är utsatta för människohandel i sexuella ändamål. Alla personer oavsett kön, könsidentitet och sexuell identitet är välkomna. Mottagningarna finns i samma lokal på Högbergsgatan 27 i Stockholm.

Mika Hälsa

Mika Hälsa drivs av Beroendecentrum Stockholm. Den hjälp som erbjuds här är samtal kring sex- och samlevnad, preventivmedel, graviditet och abort men också cellprovtagning och provtagning av sexuellt överförbara infektioner. Det finns även möjligheter till kontakt med läkare, specialister inom gynekologi, psykiska sjukdomar och beroendesjukdomar.

– Vägen in till mig är ofta via en ”praktisk” frågeställning men när man väl kommit in i rummet är det samtalet som är viktigast, säger Åsa Haggren, barnmorska på Mika Hälsa.

Mikamottagningen

Mikamottagningen drivs av Stockholms stad. Den hjälp som erbjuds här är bland annat samtal, råd, stöd och praktisk hjälp vid kontakt med exempelvis myndigheter. Men man jobbar även med uppsökande i gatumiljö och på internet, framförallt för att informera om Mikamottagningen men också Mika Hälsa. Man jobbar därutöver även med konsultation och kunskapsspridning för yrkesverksamma.

– Det är ok att misslyckas i kontakten, de är ändå alltid välkomna tillbaka till oss, säger Sofie Lidbeck, socionom på Mikamottagningen.

Hjälp att reflektera kring alternativ

Många som söker hjälp på mottagningarna har erfarenheter av mobbing, sexuell utsatthet, sexuella övergrepp, våldtäkt, våld i familjen och omsorgsbrist. Merparten mår psykiskt dåligt. En del har självskadebeteende och beroendeproblem. Och många berättar om ensamhet och utanförskap. Nästan alla har kontakt med socialtjänst, psykiatrin och vården, och då oftast långvarig kontakt.

– Många har erfarenhet av mobbing, väldigt många har den erfarenheten och/eller utanförskap av flera olika anledningar, säger Sofie Lidbeck.

Det är svårt att berätta för andra om dessa upplevelser. Men de som jobbar på Mika Hälsa och Mikamottagning är vana att prata om det svåraste. Ett respektfullt lyssnande är därför oerhört viktigt, och att det finns gott om tid för de svåra samtalen. Det handlar även om att skapa tillit och trygghet. Att inte moralisera. Åsa och Sofie poängterar att språket är oerhört viktigt. Det är viktigt att benämna saker för vad det är men också att använda tydliga ord utan omskrivningar, både när det gäller kroppen och handlingar. Självklart behöver man även ha kunskaper om prostitution, både på individ- och samhällsnivå, för att kunna hjälpa till på bästa sätt.

Det finns många orsaker till att man börjar ha sex mot ersättning. Ofta handlar det om att känna något eller att slippa känna något. Men det kan också handla om att skada sig själv med sexuella handlingar, bli bekräftad, få närhet, känna trygghet, ha någonstans att bo och skaffa pengar exempelvis för att köpa droger. Det finns även andra orsaker.

– Man behöver inte sluta ha sex mot ersättning eller skada sig för att komma till oss på Mika Hälsa eller Mikamottagningen. Men vi försöker hjälpa de vi träffar att fundera på om det finns andra sätta att lösa sin situation, säger Åsa Haggren.

Det handlar om att hjälpa de som besöker mottagningarna att reflektera kring alternativ och vad som behövs för att uppnå en önskad förändring.

Föreläsning 3) Kriminalvårdens arbete med de relationsvåldsdömda

Med Ulrika Näslund och Ellinor Hallebro (Kriminalvården)

Kriminalvårdens uppdrag är att verkställa straff och att driva häkten, anstalter och frivård. Men till uppdraget hör också att genomföra personutredningar och transporter samt genom olika insatser verka för att förebygga återfall i brott.

Regeringsuppdrag under 2018-2021

Ulrika Näslund, verksamhetsexpert på Kriminalvården, berättar om ”Att bryta ett våldsamt beteende - återfallsförebyggande insatser för män som utsätter närstående för våld SOU 2018:37” (Statens offentliga utredningar).

Regeringen beslutade i mars 2017 att tillsätta en särskild utredare, Kriminalvårdens generaldirektör Nils Öberg, som skulle se över arbetet med återfallsförebyggande insatser för män som utsätter närstående för våld. Utredningen är klar och har överlämnats, i maj 2018, och ett remissvar har också lämnats, i oktober 2018. Den här utredningen utmynnar i ett antal förslag. Några av dessa förslag handlar om:

  •  tydliggörande av ansvar för kommuner och hälso- och sjukvård,
  •  behov av samordnade insatser, 
  • boende för våldsutövare – tillfälligt boende, 
  • inrättande av ett nationellt centrum för samordning och kunskapsutveckling kring förändringsarbete med våldsutövare, 
  • ändring i sekretessregler, ge ökade möjligheter till informationsutbyte och 
  • utökad samverkan mellan polisen och andra myndigheter. 

Med anknytning till denna utredning har Kriminalvården fått ett regeringsuppdrag, under 2018-2021. Uppdraget handlar om att ytterligare utveckla det återfallsförebyggande arbetet för personer dömda för våldsbrott mot närstående. Kriminalvården ska även utreda förutsättningarna för att bedriva återfallsförebyggande arbete med personer dömda för hedersrelaterade brott. I detta ingår också att samverka med Socialstyrelsen och inhämta information från andra relevanta myndigheter. Det nya behandlingsprogrammet PREDOV, eller Preventing Domestic Violence, som är under utveckling är en individuell insats för klienter med något lägre risk och omfattning av problem. Målet med programmet är både att nå fler klienter och att nå högre effekt vad gäller att minska återfall i relationsvåld. Man träffas vid 15-20 tillfällen.

Kriminalvårdens arbete med relationsvåldsdömda

Kriminalvården jobbar enligt RBM-modellen (Risk-Behov-Mottaglighet) som innebär att en effektiv behandling (eller egentligen en hel verkställighet) som minskar återfallsrisken bör anpassas till en klients risknivå (behandlingsdos), behov (fokus på risker för återfall i brott) och mottaglighet (individuella förutsättningar för att kunna ta emot och genomföra behandling). Att följa RBM innebär alltid att man gör en strukturerad risk- och behovsbedömning med hjälp av ett vetenskapligt utprovat instrument. I Kriminalvården används RBM-bedömningen RBM-B för alla klienter med en verkställighetsplanering.

– Om vi inte är följsamma till RBM så får vi inte den effekt som vi vill ha, säger Ellinor Hallebro, programutbildare på Kriminalvården.

KBT (kognitiv beteendeterapi) är verksamt för många. Det finns forskning som visar på att relationsvåldsklienter har mer gemensamt med kriminalvårdsklienter i allmänhet. KBT är effektivt för att behandla kriminalitet generellt sett.

Sedan i början av 2000-talet har Kriminalvården framförallt jobbat med Idap och ROS (Relation och samlevnadsprogrammet) för målgruppen våld i nära relation och sexualbrott, en klientgrupp som i viss mån överlappar varandra. Det är dock lite svårt att veta vad som fungerar för den här gruppen, eller att mäta detta.

Rapporten ”Svensk rapport (2017) Idap” är en utvärdering av de för- och eftertester som partnervåldsdömda klienter gör när de genomgår behandlingsprogrammet. Totalt har testresultat från 1 015 män som deltog i det KBT-inriktade programmet under åren 2007–2009 analyserats. Resultaten visar att:

  • alkoholberoende,
  • narkotikaberoende,
  • tidigare brottslighet och
  • arbetslöshet är riskfaktorer för återfall i partnervåld och annan brottslighet.

Återfallsrisken är högre ju yngre klienterna är. Dessa bakgrundsfaktorer förutsäger också vilka klienter som löper högre risk att avbryta behandlingen. För klienter som fullföljt Idap finns en skillnad mellan för- och eftertest i önskad riktning för samtliga instrument. Klienterna rapporterade förbättringar på samtliga instrument. Effektstorlekarna varierade mellan olika instrument, från obetydliga till stora. Det som påvisas är främst att klienterna fått bättre attityder mot kvinnor och en mognare syn på relationer.

Det finns ingen behandling som passar alla. Därför bör man använda mer skräddarsydda behandlingar. Man måste också tänka på att nå andra förövare än ”bara” män. Konfrontativa metoder eller bestraffningar ger ingen effekt. Klienterna behöver tränas i att känna igen och acceptera sina känslor men att sedan agera konstruktivt. Att ”bekämpa” känslor kan däremot få motsatt effekt. Hänsyn bör också tas till eventuella beroendeproblem, som är en stor riskfaktor. Fokus bör vara på förändringsbara faktorer som går att påverka genom behandling.

De riskfaktorer för återfall i relationsvåld som framhålls genom forskning är:

  • alkohol och droger,
  • brister i självkontroll,
  •  antisocialt umgänge, 
  • brister i kommunikation och konflikt/problemlösning,
  • attityder som stödjer våld,
  • brister i känsloreglering (ilska, skam och skuld) och
  • svartsjuka/extrem upptagenhet.

RVP (Relationsvåldsprogrammet) är ett individuellt program för klienter som behöver mer omfattande behandling. Programmet är nytt och ackrediterades i december 2017 och utgår från ovanstående riskfaktorer. Detta program kräver särskilt hög kompetens hos programledarna och den handledning man får under certifieringsprocessen är mycket omfattande. Programmet är också långt, man träffas mellan 25–40 tillfällen. Med detta program når man klienter med hög risk.

Den generella förändringsmetoden har en tydlig struktur. Det är tre faser i behandlingen (med återkommande sessionsagenda) och tre övergripande teman som är förankrade i de centrala riskområdena. Det första temat är ”emotionell stabilitet” som handlar om känsloreglering, självkontroll/hantera ilska och stress/livsstil. Det andra temat är ”attityder” som handlar om värderingar och attityder som på olika sätt stödjer våld. Syftet är att öka deltagarnas förmåga att tänka på nya sätt. Det tredje temat är ”relationsmönster” som handlar om kommunikation, problemlösning och självrespekt. Det sker även ett tydligt pågående arbete med alkohol- och droger genom hela programmet, för de klienter som har behov av detta.

Arbetet med alkohol och droger handlar om att få klienterna att reflektera kring tänkbara konsekvenser av sitt alkohol-/droganvändande och hur det påverkar risken för relationsvåld. En nödplan, mer specifikt en tillfällig återfallsplan, behöver finnas. En alkohol- respektive drogkalender används (time-line follow back-metod). Det sker även en tillämpning av tema-specifika behandlingsstrategier. Man tittar även på annan kompletterande behandlingsverksamhet i Kriminalvården eller vård hos extern vårdgivare parallellt med behandlingen i Relationsvåldsprogrammet.

Föreläsning 4) Välj att sluta – en telefonlinje för dig som riskerar att skada den du älskar

Med Christina Ericson och Janna Öhd (Länsstyrelsen Stockholm)

”Välj att sluta” är en telefonlinje för, icke-frihetsberövade, personer som utövar våld i nära relationer eller riskerar att utöva sådant våld. Målet är att fånga upp personer som har insikt om sitt våld. Tanken är att man ska vägleda och motivera dessa personer att söka behandling i sin kommun. Och att man därigenom minskar våldet.

– Tidigare har vi främst fokuserat på våldsutsatta. Men om vi ska nå förändring måste vi även fokusera på behandling av våldsutövaren, säger Christina Ericson, projektledare på Länsstyrelsen Stockholm.

Telefonlinjen vänder sig även till närstående och yrkesverksamma.

Pilotprojekt i Skåne och Stockholm

Telefonlinjen ”Välj att sluta” är ett tvåårigt pilotprojekt, under 2019–2020, som ska testas i Stockholm och Skåne. Därför vänder sig telefonlinjen i första hand till Stockholm och Skåne. Inspiration och kunskap till telefonlinjen har hämtats från Storbritannien, där man framgångsrikt drivit en liknande telefonlinje under 15 år.

Projektet drivs av Länsstyrelsen Stockholm och Manscentrum i Stockholm, en regional behandlingsverksamhet för våldsutövare. Det är Länsstyrelsen Stockholm som har den strategiska rollen och ansvarar för telefonlinjen. Manscentrum i Stockholm har den operativa rollen och bemannar den.

– Manscentrum Stockholm har anställt personal särskilt för att bemanna telefonlinjen. De som svarar är socionomer, terapeuter och psykologer säger Janna Öhd verksamhetsutvecklare på Länsstyrelsen Stockholm.

Man kan vara anonym när man ringer. Och om man inte pratar svenska, finns det även möjligheter att få hjälp av en tolk.

Telefonlinjen ”Välj att sluta” lanseras i början av 2019. Telefonnumret dit är 020–555 666. Det ska då även finnas en webbplats ”Välj att sluta” där man kan hitta information om telefonlinjen. En kampanj planeras också för att nå ut till målgruppen på bästa sätt.

Projektet pågår till och med december 2020. Sedan ska projektet följas upp och även Socialstyrelsen är involverad i denna uppföljning. Förhoppningarna är att projektet får fortsätta även efter 2020 och att det får spridning till andra län runtom i landet.

Föreläsning 5) Relationsvåldscentrum Innerstadens verksamhet

Med Rolf Ekvall och Katarina Sköldulf (Stockholms stad)

På Relationsvåldscentrum Innerstaden jobbar man inom området våld i nära relationer. Den hjälps som erbjuds här är stöd och behandling, både individuellt och i grupp, till personer som utsätts för våld och personer som utövar våld. Här finns även kompetens gällande hedersrelaterat våld och HBTQ-frågor.

Man kan konsultera Relationsvåldscentrum när det gäller specifika ärenden eller generellt i frågor som rör våld i nära relationer.

Klienterna kommer till Relationsvåldscentrum innerstaden exempelvis på biståndsbeslut från socialtjänsten eller på tips via polisen. Det finns även möjligheter att komma till Relationsvåldscentrum på fem samtal utan biståndsbeslut, och om man därefter önskar fler samtal så går det att ansöka om detta via socialtjänsten. Relationsvåldscentrum erbjuder även stöd i rättsprocessen och det innebär att man kan få fem samtal för stöd i eventuell rättsprocess.

Våldsdefinition

På Relationsvåldscentrum utgår man från Per Isdals våldsdefinition:
”Våld är varje handling riktad mot en annan person, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill.”

Våldsutsatta

Personer som är eller har varit utsatta för våld i en nära relation erbjuds samtal, individuellt eller i grupp, (enbart kvinnor). De får därmed möjligheter att tala om våldet, bearbeta det upplevda våldet och förstå våldets konsekvenser.

– Man måste börja prata om våldet, det som verkligen har hänt. Och man måste förstå våldets konsekvenser. Kvinnor vill ofta förstå förövaren, säger Katarina Sköldulf, familjebehandlare på Relationsvåldscentrum Innerstaden.

I gruppverksamheten för kvinnor utgår man från Utväg Skaraborgs modell. Gruppen träffas vid 20 tillfällen. Under dessa träffar utgår man från fem olika teman:

  1. Våld,
  2. Vardagspsykologi,
  3. Sexualitet,
  4. Kvinnohistoria och
  5. Barn.

På träffarna pratar de även mycket om stress eftersom våldsutsatta ofta lever med en hög nivå av stress som ofta ger olika fysiska symtom. De får även ta del av de andra kvinnornas berättelser. Samtidigt behöver kvinnorna också reflektera över sin egen kvinnobild och vilken kvinnobild som de i sin tur vill föra vidare, till sina barn och andra. De pratar också om barn och hur de kan stödja sitt barn.

Våldsutövare

Personer som utövar våld erbjuds samtal, individuellt eller i grupp.

– När de kommer till oss vill de ha hjälp med att rädda relationen och sluta bli arga, men det är inte just det som vi jobbar med, säger Rolf Ekvall, familjebehandlare på Relationsvåldscentrum Innerstaden.

För enligt Rolf Ekvall syftar behandlingen framförallt till att våldet skall upphöra. Det är därför viktigt att våldsutövaren tar ansvar för det våld hen utövat och hittar alternativ till våld. Det är även viktigt att våldsutövaren förstår vilka konsekvenser våldet fått för partner, barn och hen själv.

I ickevåldsgruppen utgår man från ett psykoedukativt program som skapats av Per Isdal, en av grundarna till ATV (Alternativ til Vold) Norge. Ickevåldsgruppen träffas vid 24 tillfällen. Under dessa träffar utgår man från åtta olika teman:

  1. Vad är våld?,
  2. Psykiskt våld,
  3. Sex,
  4. Alternativ till våld,
  5. Ansvar,
  6. Far och barn,
  7. Orsaker till våld och
  8. Vad orsakar våld?

Men en förutsättning för att en behandling ska starta är det som kallas för partnerkontakt. Våldsutövaren behöver ge sitt samtycke till att man erbjuder hens partner kontakt med verksamheten partner behöver inte tacka ja till kontakt för att behandlingen skall starta det är ett erbjudande. Det är en arbetsmetod för att värna om den våldsutsatta personens och dennes eventuella barns säkerhet under den tid våldsutövaren går i behandling för det våld hen har utövat i relationen.

 

SOU 2018:37 Att bryta ett våldsamt beteende – återfallsförebyggande insatser för män som utsätter närstående för våld

Du kan läsa statens offentliga utredning på Regeringens webbplats: